计划生育特殊困难家庭救助审批表

项目

姓名

性别

出生

年月

公民身份号码

户口性质

婚姻状况

家庭人均收入

本人情况

配偶情况

夫妇现有存活子女数（含收养）

男孩     女孩  

领取独生子女父母光荣证或二女户结扎时间

申请救助原因

申请救助标准

家庭地址（门牌号）

联系电话

村（居）委会评议意见

       年   月   日(签章)

乡（镇、街道）审议意见

年   月   日(签章)

县级人口计生部门审批意见

                                               年   月   日(签章)

填表说明

1、救助原因、救助标准按照甘肃省计划生育特殊困难家庭救助办法第三条、第四条填写。

2、按照甘肃省计划生育困难家庭救助办法实施细则第五条第一款提供相关证明。

3、必须如实填写各项资料。