保留党员组织关系申请表

姓  名

性别

民族

出生年月

正式/预备党员

入党

年月

身份证号码

专业

年级

学历

E-mail

联系电话

/手机

家庭

住址

申请原因

             申请人签名：

年  月  日

审核意见

党支部

党支部书记签名：

                                           年  月  日

审核意见

院系党组织

经审核，同意支部意见，拟编入                支部。将督促党支部关心该党员思想、就业和生活状况，做好组织生活、交纳党费等经常性管理教育工作和预备党员转正工作，督促党员在工作学习单位落实或与学校档案托管协议解除后，将组织关系及时转往新所属党组织。

党组织盖章：                 负责人签名：

年  月  日

备注