伤残等级鉴定申请书

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伤残等级鉴定申请书

_______，男， ____年____月_____日生，民族，汉
现住：_______

请求事项：
请求对申请人 内 踝 骨 骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由：

____年____月_____日_______时_______分.申请人驾驶电动车由东向西进入东加油站.右转道行驶的出租车车速过快.发生碰撞后.致使申请人腿部内踝骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况，现申请对申请人的伤残等级进行司法鉴定。

此致
_______人民法院
申请人：_______