已婚育龄妇女信息卡

持证人姓名

（女方）

配偶姓名：

出生年月

身份证号码

户籍地址

现居住地址

联系电话

工作单位

婚姻状况

初（再）婚：年 日

初（再）婚：年 月 日

婚姻变动

情况及时间：

婚姻变动

情况及时间：

民 族

文化

程度

是否

党员

户口

性质

本人是否

独生子女

民 族

文化

程度

是否

党员

户口

性质

本人是否

独生子女

汉

本科

否

居民

   是

土家

本科

是

 居民

是

姓 名

性

别

孩

次

出生年月日

（或预产期）

接生

医院

政策

内外

子女

属性

出生证号

（或收养证号）

健康

状况

变化

日期

变化

原因

安排生育一孩时间：    年  月；办理独生子女证时间：     年  月  日  号码：

安排生育二孩时间：   年  月  原因：

注：如未生育或正怀孕的，注明安排何时生育或预产期。

单位审核意见：

                                          （盖章）       年   月   日

措施种类

手术时间

手术医生

手术地点

避孕终止

原因

避孕中止

日期

开展知情选择情况：是（否）签订合同、与何单位签订：

最近查环查孕情况

最近一次查病情况

时间

检查人

医院名称

结果

时间

检查人

医院名称

五期教育

时间

青春期

新婚期

孕产期

育儿期

更年期

参与保险类型：                        ；投保时间：       年   月；投保金额：

何 地 迁 入

迁入时间

迁 入 原 因

注销类型

注销时间

征 收 理 由

征 收 机 关

决定书编号

（有、无）签订分期缴纳保证书

应 征 金 额

拾    万    仟    佰    拾    元     角    分￥           

征 收 时 间

已 征 金 额

收 据 号 码

经 办 人