重庆市农村青年致富带头人协会会员登记表

姓    名

性别

（1寸）

彩色标准

免冠照片

籍    贯

民族

出生年月

学    历

政治面貌

学    位

身份证号

工作单位

及 职 务

现任主要

社会职务

手    机

办公电话

QQ及邮箱

传    真

邮政编码

通信地址

申请职务

□会长  □副会长  □理事  □会员（在□内打√，下同）

联 系 人

联 系 人

手    机

从业领域

□农业领域       □农业社会化服务领域      □新农村建设领域

□大学生村官     □其他领域

注册资金

     万元  

固 定 资

产 总 额

万元  

上年度企业年产值

 万元  

公司网址

产品销售情况

主要渠道

□农贸市场   □超市   □自营专卖店   □网店

□其他                      

有无自有品牌

□有 □无  品牌名称：                 

存在的问题

个人简历及

获奖情况

（字数500字以内）

企业简历及

获奖情况

（字数500字以内）

社会贡献(近三年公益事业捐赠)

本人意见

    本人郑重声明该表所填内容真实有效，无虚假信息。

本人自愿加入重庆市农村青年致富带头人协会，遵守重庆市农村青年致富带头人协会章程，按时交纳会费，履行会员义务，请予审批。

                 申请人签字：

                （企业盖章）

                                     年   月   日  

推荐单位或联名推荐人意见

            （签章）

                               年   月   日  

协会

审核意见

             （签章）

年   月   日