工伤认定申请书模板

以下是为您推荐的《工伤认定申请书模板》，希望能对您的工作、学习、生活有帮助，欢迎阅读参考！

范本1

工伤认定申请书

   申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

   被申请人：××公司，地址：×××××××。

   法定代表人：×××任××职务

   联系电话：××××××

  请求事项   

   请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

  事实与理由：     

    申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

   此致

××县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：××

 ××××年××月×× 日

范本2

                         个人工伤认定申请书

申请人：罗义奎，男，××年××月×日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。

代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人，身份证号码：XXXXXX。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：18668390878。

被申请人：江西嘉业建设工程集团公司,地址:江西省南昌县练塘镇莲塘大道739号，联系电话：0791-6579509。

法定代表人：曾保金，总经理。

    被申请人：江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话XXX

　　法定委托代理人：尹  兵（副经理）

　　联系电话：××××××

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在2012年5月X日受伤为工伤。

事实与理由：

　　申请人是江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于2012年××月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在2012年5月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该公司工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市XX医院抢救，诊断为××，现已住院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　呈 淮南市劳动和社会保障局

　　                                                                申请人：罗义奎

代理申请人：马宗艳

　　                                                             2012年9月8日

附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。

          2、考勤表复印件1份（考勤属于分工种记录）。

          3、身份证复印件2份。

4、户口薄复印件1份。                 

          5、医院。。。。。。

范本3

职工工伤认定申请书

注意：请受伤职工本人亲自填写。

范本4

个人工伤认定申请书

申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 420601197009167018，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话137101931。

被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。 

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务

联系电话：3605147

请求事项： 

请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

事实与理由： 

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。 

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！  

此致                   

敬礼

申请人(签字)：刘志兵 

年    月   日