年重庆市病残儿医学鉴定申请审批表及办理流程

患儿

姓名

患儿右

拇指纹

母子近期

合照

贴照片处

(加盖乡镇人口计生办骑缝章)

性别

出生时间

父亲

姓名

出生

时间

工作

单位

母亲

姓名

出生

时间

工作

单位

女方身份证号：

男方身份证号：

申请理由：

申请人签字：  父        母

年    月    日

村（居委）、单位意见：

负责人签字 ：                              年    月    日

（盖公章）

乡镇（街道）人口和计生办调查记录

患儿为第    胎，第    产（顺产、难产、剖腹产）

孕期母亲健康状况：良好、患病：   病名          患病时间：

有无毒害物接触史：

有无（射线、铅、汞、苯、不良药物等）接触史

患儿母亲自然流产  次，人流  次，药流  次，早产  次，死胎（产）  次，

原因：

有无子女死亡及其原因：

家系调查：（祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否患有相关疾病）

调查者签字：                              年   月    日

社会调查：

调查者签字：                                  年    月    日

乡镇（街道）人口和计生办意见：

人口计生办主任签字：             乡镇（街道）计生办（盖章）

年    月    日

区县、（市）病残儿医学鉴定

病史及治疗：

症状及体征：

轴助检查：

疾病诊断：

病残程度：

医学建议：

鉴定组长签名：

鉴定组成员签名：

                                                                                               （盖章）

                                     年    月    日

区县、（市）病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下：

本人申请再鉴定理由：

年    月    日

区县人口计生委对申请再鉴定的审批意见：

（盖公章）

  年    月    日

重庆市病残儿医学再鉴定专家组鉴定意见

病史及治疗：

症状及体征：

轴助检查：

疾病诊断：

病残程度：

医学建议：

鉴定组长签名：

鉴定组成员签名：                          （盖章）

                                       年    月    日

市级再鉴定病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下：

区县人口和计生委审批意见

审批小组成员签名：

委负责人签名：

                                  （盖公章）

                                年    月    日