重庆市专业技术资格申报评审表

姓名

曾用名

性别

两寸

免冠彩照

出生日期

参加工作时间

最高学历学位

毕业时间

就读院校

专业

学制

学历

毕业时间

就读院校

专业

学制

学位

身份证号：

现有专业技术资格、取得时间及审批机关

从事何专业技术工作

现（兼）任行政职务及任职时间

参加何学术团体、任何职务，有何社会兼职

起止时间

专业或主要内容

学习地点

证明人

起止时间

单   位

从事何专业技术工作

职务

证明人

起止时间

专业技术工作名称（项目、课题成果等）

工作内容、本人起何作用（主持、参、独立）

完成情况及效果（获何奖励效益或专利）

起止时间

专业技术工作名称（项目、课题成果等）

工作内容、本人起何作用（主持、参、独立）

完成情况及效果（获何奖励效益或专利）

日  期

名称及内容提要

出版、登载获奖或在学术会议上交流情况

排名

日 期

考试种类

考试科目

考试成绩

组织考试单位

公   章：

单位人事部门负责人签名：          年    月    日

本人已认真阅读并知悉申报评审工作通知的有关事宜，承诺按规定程序申报，所提供的专业技术资格申报材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。

承诺人（签字）：

                                年   月   日

兹保证      同志系本单位职工，申报材料属实，经公示无异议（公示时间    年   月   日至    年   月   日），符合申报条件和相关政策规定，如有不实，愿承担相应责任。

取得现资格以来申报人工作中或职称申报评审中如曾出现下列情况，请在选项前打√：

□论著一稿多投；□抄袭剽窃论著；□冒用他人项目或名义；□冒用他人业绩工作成果；□业绩成果造假；□利用职务之便占用他人成果；□因工作过失受到通报；□工程质量事故；□安全责任事故；□医疗责任事故；□严重医患纠纷；□教学事故；□严重失职渎职；□前述事故出现伤亡；□违反程序申报；□挂靠、兼职申报；其他情况：                                      

并就上述过错的具体情形作简要文字说明：

单位人事部门负责人（签名）：

年  月  日

基层单位意见

负责人签名：      公  章

年   月  日

区县主管部门或区县公共就业和人才服务机构意见

负责人签名：                             公  章

年   月   日

呈报单位意见

公   章：

负责人签名：                           年    月    日

学科（专业）组或主审人意见

学科（专业）组组长或主审人签字：          年   月   日

评委会意见

总人数

参加  人数

表决结果

是否通过

赞成  人数

反对  人数

经评审，     同志符合/不符合

任职条件。

                                        公   章

主任委员签字：                        年   月   日

核准部门意见

同意评委会意见。

公   章

                        年   月   日