特殊困难家庭证明

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______________,家住_______省_______市_______区_______街道_______号，家庭基本情况如下：

一、家庭人口数___人，家庭年收入约__________元；

父亲姓名：_________  工作单位：___________________________________

母亲姓名：_________  工作单位：___________________________________

二、家庭主要收入来源：________________________________________________

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三、目前家庭困难原因：____________________________________________

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确属贫困家庭，特此证明。

村委会（街道委员会） 盖章

年  月   日

盖章单位联系电话：______________

 乡、镇（含）或街道以上民政部门  盖章

 ____年____月_____日 

盖章单位联系电话：______________