自然流产和人工流产证明怎么写？医院流产证明样本

范本2

自然流产证明书

女方姓名            年龄      周岁  身份证号码：                              

男方姓名          年龄      周岁 现存子女：□男   □女 病历号：（住院）          

孕   次；  产   次；  孕周：     周    死婴性别（14周以上填）：     女     男      

现住地址：         省（区）_____    市____     县（区）______   乡（镇）           村 

户口地址：         省（区）_____   市____     县（区）______  乡（镇）          村 

妊娠终止时间：         年       月       日         时      是否清宫：□否     □是

自然流产主要原因： __________________________                                   

自然流产后建议采取：                  措施避孕     联系电话：                    

报告单位（盖章）： __________         报告人：_______  日期：     年     月