重庆市计划生育手术并发症申请及鉴定表

受术者基  本

情  况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

邮编

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划生育手  术

情  况

手术名称

施术时间

   年   月   日

施术地点

施术单位

申 请 鉴 定 理 由

（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：

               申请人（签字/公章）：                 

                                    年    月    日

提

供

有

关

证    件

（提供原件，并留复印件，附在最后页上）

1.受术者                                2、施术机构

  （1）有效身份证（     ）               （2）执业许可证明

  （2）姻证明  （     ）                 （2）施术人员资质证明

（3）施行计划生育手术的证明（     ）   （3）其他

（4）其他

施术

单位

所在

地的

县级

人口

计生

行政

部门

审查

意见

                                  负责人（签字）：

                                  单位公章：                               

（注：县级鉴定前填写）                       年    月    日

县

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：属于、不属于         术后并发症

并发症等级划分：   级  等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：   年   月   日

县级人口计生

行政部门鉴定

审 核 意  见

承办人（签字）：                  负责人（签字）：

时间：  年   月  日                时间：  年   月   日

受术者

基  本

情  况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

邮编

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划生育手  术

情  况

手术名称

施术时间

   年   月   日

施术地点

施术单位

县级鉴定结论

 1.属于计划生育手术并发症，为     级     等              术后并发症。

2. 不属于 计划生育手术并发症。        

                                      鉴定日期：    年    月    日

申请再次鉴定理由

申请人（签字/公章）：               申请日期：      年    月    日

施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定意    见

                                   负责人（签字）：

                                   单位公章：

（注：上报市级鉴定前填写）                     年    月    日

重庆市人口计生委审查意见

                              负责人（签字）：

                                     单位公章：

（注：市级鉴定前填写）                          年   月    日

市

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：属于、不属于         术后并发症

并发症等级划分：   级  等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：   年   月   日

重庆市人口计生委鉴定审核意见

承办人（签字）：                  负责人（签字）：

时间：  年   月  日              时间：  年   月   日