证件宣布作废声明

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附件3

证件宣布作废声明

（样  式）

xx县公安局出入境管理大队：

    本人姓名         （身份证号码                  ）系                                   （填写单位全称）的                                （填写职务或身份）。因                          （填写遗失或损毁等原因），为避免证件被他人冒用造成不良后果，特申请贵单位对本人持有的    本因私出国境证                     （填写证件号码或类别）宣布作废。

                         声明人：

                            年  月  日

  （注：有关内容须亲笔填写，打印件须亲笔签名）

声明证件作废人员信息表