干部职工丧失工作能力程度鉴定表填写范本

姓名

龙军

性别

男

职务

工种

电焊高级工

参加工

作时间

1977.4

身份证号码

50023919570205xxxx

病伤发时间

2013.1

是否工伤

是

联系电话

病伤情况及治疗经过：

2013年1月，在维修单位锅炉的时候，因设备故障，造成重度烧伤，经近一年的治疗，病情有所好转，但生活仍然不能自理，需要他人护理。 

 申请人签名：

                                    年      月     日

申请鉴定科别（对应科别打“ √ ”）：

一、内科

1、心血管□      2、泌尿、内分泌□     3、消化□

4、呼  吸□      5、血  液□

二、神经科□

三、精神科□

四、外科□

五、骨科□

六、妇科□

七、眼科□

八、耳鼻咽喉科□

九、口腔科□

十、其他□

申报人单位意见：

 年   月   日（公章）

主管部门审查意见：

年   月   日（公章）

机关事业单位伤残鉴定委员会医疗组鉴定意见：

年   月   日（公章）

机关事业单位伤残委员会鉴定意见（代鉴定通知书）：

年   月   日（公章）