火灾事故调查登记表

事故单位

火源

事故时间

年         月         日         时         分            

事故地点

火灾地点类别

伤亡情况

死亡   人；重伤   人；轻伤    人

直接经济损失

        万元

伤亡人员情况

姓 名      

性别 

出生年月日 

工  种

伤亡情况

单      位

人员性质

事故经过：

事故原因：

事故单位

时间

地点

伤亡情况

死亡    人, 重伤    人, 轻伤   人

受 灾 户

经 济 损 失

地 点 类 型

火

灾

原

因

放

火

电 气 设 备

违 反 安 全 制 度

设备不良

用 火 不 填

玩

火

自

燃

其

它

不

明

设计安装不 合 理

使用不合安全规定

陈旧老化

其它

违章操作

电气焊割

吸烟

其它违章

生产

用火

生活

用火

吸

烟

伤亡人

员情况

姓  名

性别

年龄

职 业

伤亡情况

肇事人员

情    况

姓 名

性别

年龄

职 业

备  注

事故经过:

处理情况: