“重庆老字号”认定申报表

申报单位名称

品牌名称

品牌创立时间

注册资本

                 万元

单位地址

网址

法定代表人

电话

手机

联系人姓名

职务

所在部门

联系电话

手机

E-mail

单位性质

所属行业

员工人数

商标注册时间

年  月

注册类别

已获老字号称号

原认定机构

认定时间

     年    月

资本情况

总股本

万元

国内资本所占比例（％）

      无形资产价值          万元

主要股东情况

（含股东名称和所占比例）

1

4

2

5

3

6

是否上市

上市地点

总股本     万元

融资金额        万元

经营情况

是否连锁经营

店铺数目     家，其中直营店   家，加盟店   家(截至2014年底)

经营状况

2012年

2013年

2014年

合计

直营

加盟

合计

直营

加盟

合计

增长(%)

直营

增长（%）

加盟

增长（%）

营业额（万元）

利润额（万元）

税金（万元）

历史传承情况

创始人姓名

籍贯

民族

考证依据

（请附页说明）

传人姓名

籍贯

民族

考证依据

（请附页说明）

创始店址

是否列入文物保护单位

级别

□国家级   □省级   □地市级   □县级

店址变迁情况

第一次迁址

年  月

原因

新址

第二次迁址

　　　年  月

原因

新址

第三次迁址

年  月

原因

新址

 备注：申报“重庆老字号”的单位除提交上表外，还应提供下列材料：1、工商营业执照、法人代码证复印件；2、获得商标注册的有关文件复印件；3、近三年资产负债表和损益表（加盖企业财务章）；4、历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料；5、历代传承的特色文化介绍和相关证明材料；6、获得的社会荣誉和相关证明材料。所有材料均需加盖申报单位公章。

单位负责人签字

（法定代表人）

年     月     日